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Retransferencia de fondos a banco local

Lugar y Fecha

Cliente
Razón Social:
CUIT:

Retransferencia
Total Parcial
Orden de Pago: OP OPX Nro:
Moneda Importe total a retransferir:
Banco Intermediario:
Banco Beneficiario:
Beneficiario:

Comisiones y Gastos
Datos de la cuenta en pesos para el débito: Tipo Nro:


Retransferencia de fondos a banco local

Razón social del declarante:
C.U.I.T.:

Por el presente, solicito/amos a Banco Bica S.A. (en adelante el "Banco"), que proceda a realizar la retransferencia Total Parcial de la siguiente orden de pago:

Orden de pago: OP OPX Nro.
Moneda:
Importe total a retransferir:

Los datos para realizar la retransferencia son los siguientes:
CAMPO 56 - BANCO INTERMEDIARIO:
CAMPO 57 - BANCO BENEFICIARIO:
CAMPO 58 - BENEFICIARIO:

Libero/amos expresamente al Banco de toda responsabilidad que puediera generarse o derivarse de tal cambio, o de la falsedad, inexactitud, ilegitimidad y/u omisión de los datos contenidos en la presente declaración; y asimismo me/nos obligo/amos a mantener indemne y/o a indemnizar al Banco por cualquier reclamo, acción, costo y/o perjuicio que el cumplimiento de la presente solicitud pudiere eventualmente generarle

Autorizo/amos a realizar el débito de los gastos, cargos y comisiones de mi/nuestra en pesos Nro. abierta en vuestra entidad.